Berdasarkan alasan – alasan tersebut di atas Permohon, mohon Kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kelas I A Kabupaten Bener Meriah kiranya berkenan memanggil Permohon dan saksi-saksi guna didengar keterangannya di persidangan yang selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Menetapkan bahwa di Desa Seni Antara Kecamatan Permata Kabupaten Bener Meriah Pada Tanggal 08 Juli 2007 telah meninggal dunia seorang Perempuan Bernama : SUKMA DEWI  karena Diberondong di Dalam Rumah dan di kebumikan di Kampung Seni Antara ;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bener Meriah untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus dapat memberikan Akte kematian Atas Nama SUKMA DEWI tersebut;
4. Membebankan biaya perkara kepada pemohon ;

Dmikian permohonan ini dibuat dan atas perhatian Bapak dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.